1. Rok urodzenia:

2. Miejsce zamieszkania:

miasto Sanok miasto Zagórz gmina Sanok gmina Zagórz gmina Besko gmina Bukowsko gmina Komańcza gmina Tyrawa Wołoska gmina Zarszyn

3. Wykształcenie:

podstawowe zawodowe średnie wyższe

4. Stan cywilny:

kawaler żonaty separacja-konkubinat rozwiedziony wdowiec

5. Liczba dzieci:

jedno dwoje troje i więcej nie dotyczy (bezdzietny)

6. Wzrost (w cm):

7. Masa ciała (w kg):

8. Źródło utrzymania:

praca zawodowa renta emerytura zasiłek rehabilitacyjny zasiłek dla bezrobotnych świadczenie socjalne na utrzymaniu innej osoby Inne źródło

9. Sytuacja finansowa:

bardzo dobra dobra dostateczna zła

10. W jakim przedziale wiekowym kobiety mogą wykonywać profilaktyczną cytologię bezpłatnie w ramach programu Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy?

poniżej 25 lat 25–50 lat 30–70 lat 25–64 lat nie wiem

11. Jak często mogą kobiety wykonywać bezpłatną cytologię w ramach Programu Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy?

co rok co dwa lata co trzy lata co cztery lata nie wiem

12. Jakie objawy/dolegliwości u kobiet są typowe dla nowotworów narządu rodnego?

Można zaznaczyć kilka odpowiedzi

obfite upławy biegunki lub zaparcia stolca pieczenie pochwy bóle podbrzusza nietypowe miesiączki częste parcie na mocz bóle okolicy lędźwiowo-krzyżowej

13. Do kobiet w jakim wieku w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Piersi adresowana jest bezpłatna mammografia?

30–55 lat 30–60 lat 45–74 lat 50–69 lat

14. Jak często kobiety mogą wykonać bezpłatną mammografię w ramach programu wczesnego wykrywania raka piersi?

co rok co dwa lata co trzy lata co cztery lata nie wiem

15. Spośród poniżej wymienionych objawów proszę wskazać 3 główne dotyczące raka piersi we wczesnym stadium choroby?

Można zaznaczyć 3 odpowiedzi

nieregularny, twardy guzek w miąższu piersi, zwykle niebolesny wyczuwalny, miękki i bolesny guzek w miąższu piersi zmiana wielkości, kształtu piersi asymetria piersi zmiana wyglądu brodawki sutkowej (owrzodzenie, wciągnięcie, wyciek) powiększenie węzłów chłonnych pachowych zmiany skórne (wciągnięcie, owrzodzenie, zmarszczenie – "skórka pomarańczy") zaczerwienienie, obrzęk, zwiększone ocieplenie piersi ból piersi, nadwrażliwość na dotyk gorączka osłabienie poszerzenie naczyń żylnych w obrębie piersi

16. Dla jakiej grupy wiekowej dedykowana jest bezpłatna profilaktyczna kolonoskopia?

25–65 lat 30–50 lat 50–65 lat 40–75 lat

17. Jak często można wykonać bezpłatną profilaktyczną kolonoskopię w ramach programu badań przesiewowych?

co rok co dwa lata co trzy lata co cztery lata nie wiem

18. Które z podanych poniżej objawów najczęściej wskazują na raka jelita grubego?

Można zaznaczyć 3 odpowiedzi

krwawienia z odbytu lub obecność krwi w stolcu niedokrwistość spowodowana utratą krwi z guza zmiana kształtu i rozmiaru stolca (stolce "ołówkowate") bóle brzucha ciągłe parcie na mocz i stolec uczucie niepełnego wypróżnienia szybkie męczenie się ogólne osłabienie nudności i wymioty

19. Do kogo skierowany jest program badań w kierunku wykrywania raka płuca?

każdej osoby dorosłej nałogowych palaczy tytoniu w wieku 50–74 lat, u których występował rak płuca w najbliższej rodzinie nałogowych palaczy tytoniu bez względu na wiek aktywnych palaczy tytoniu

20. Które z poniżej wymienionych badań jest badaniem podstawowym w diagnozowaniu raka płuca?

ultrasonografia (USG) rentgen (RTG) tomografia komputerowa (TK) rezonans meagnetyczny (RM)

21. Rak płuca w bardzo wczesnej fazie rozwoju najczęściej przebiega?

z uporczywym kaszlem i odkrztuszaniem gęstej plwociny z krwiopluciem bezobjawowo z gorączką i suchym kaszlem

22. Które z poniższych czynników w największym stopniu zwiększają ryzyko występowania nowotworów?

Można zaznaczyć 3 odpowiedzi

nadwaga spożywanie dużej ilości czerwonego mięsa, szczególnie przetworzonego (wędliny) spożywanie małej ilości produktów zbożowych pełnoziarnistych oraz nasion roślin strączkowych zbyt rzadkie jedzenie warzyw i owoców brak aktywności fizycznej picie dużej ilości alkoholu palenie papierosów stosowanie dużej ilości soli kuchennej częste opalanie się i nie stosowanie kremów z ochronnym filtrem

23. Proszę określić pożądane zachowania w zakresie profilaktyki raka prostaty u mężczyzn

wykonywanie badania PSA i regularne wizyty u urologa wykonywanie badania ogólnego moczu wykonywanie morfologii krwi RTG nerek

24. Badanie antygenu sterczowego (PSA) u mężczyzn jest stosowane w diagnozowaniu?

raka gruczołu krokowego raka płuca raka jelita grubego raka piersi

25. Proszę wskazać trzy najczęściej występujące objawy raka prostaty we wczesnym stadium choroby?

Można zaznaczyć 3 odpowiedzi

osłabienie strumienia moczu częstomocz uczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza moczowego po mikcji krwiomocz zmiana rytmu wypróżnień ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej i klatki piersiowej nudności i wymioty ogólne osłabienie wzmożona potliwość

26. Jak często korzysta Pan z kontrolnych wizyt u lekarza urologa?

raz w roku lub częściej raz na dwa lata raz na kilka lat nie dotyczy (nie korzystam)

27. Jaki jest powód zgłaszania się Pana na badania urologiczne?

Można zaznaczyć kilka odpowiedzi

odczuwalne dolegliwości choroby układu moczowo-płciowego w celach profilaktycznych nie dotyczy (nie badam się) Inny powód

28. Czy rozpoznano u Pana stany chorobowe gruczołu krokowego i/lub moczowego?

tak nie

29. Czy był Pan zaszczepiony przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV)?

tak nie

30. Czy korzystał Pan z programów wczesnego wykrywania raka prostaty?

tak nie

31. Czy miał Pan wykonane badanie w kierunku nosicielstwa mutacji genów BRCA1/ BRCA2?

tak, stwierdzono mutację genów tak, nie stwierdzono mutacji genów nie

32. Jak często wykonuje Pan samobadanie jąder?

codziennie raz w tygodniu raz w miesiącu kilka razy w roku raz w roku nie wykonuję

33. Które z podanych poniżej czynników ryzyka raka płuca występują u Pana?

Można zaznaczyć kilka odpowiedzi

palenie papierosów narażenie na palenie bierne kontakt ze szkodliwymi substancjami rakotwórczymi w miejscu pracy lub w środowisku zamieszkania nie jestem narażony na żadne czynniki

34. Czy wykonuje Pan profilaktycznie badania RTG płuc?

tak, co 1 rok tak, co 2 lata tak, co 3 lata tak, co 4 lata i więcej nie

35. Jeżeli wykonywał Pan badanie RTG płuc to głównie z jakiego powodu?

własnej inicjatywy w celach profilaktycznych badań okresowych w miejscu pracy doświadczanych dolegliwości/objawów nie dotyczy (nie wykonywałam badania RTG płuc)

36. Czy brał Pan udział w programie profilaktycznym wczesnego wykrywania raka jelita grubego?

tak nie nie dotyczy

37. Czy miał Pan wykonaną kolonoskopię na skierowanie lekarskie z powodu niepokojących objawów ze strony przewodu pokarmowego?

tak nie

38. Czy miał Pan wykonane badanie kału na krew utajoną?

tak nie

39. Czy w Pana najbliższej rodzinie (rodzice, rodzeństwo, dzieci, dziadkowie) występowały zachorowania na poniżej wymienione nowotwory?

Można zaznaczyć kilka odpowiedzi

tak, rak piersi tak, rak szyjki macicy tak, rak trzonu macicy tak, rak płuca tak, rak jelita grubego tak, rak prostaty nie

40. Jaki jest główny powód Pana udziału w badaniach profilaktycznych w kierunku nowotworów?

niepokojące objawy mogące wskazywać na chorobę nowotworową dbałość o własne zdrowie sugestie najbliższych zalecenia lekarskie nie dotyczy (nie brałem w nich udziału) Inny powód

41. Jaka jest zasadnicza przyczyna nie wykonywania przez Pana badań profilaktycznych w kierunku nowotworów?

trudny dostęp do badań brak informacji o możliwości wykonania badań niedostatek czasu lęk przed złym wynikiem badania brak dolegliwości/objawów chorobowych nie dotyczy (biorę udział w tych badaniach) Inna przyczyna

42. Czy poprzez zachowania prozdrowotne można zmniejszyć ryzyko zachorowania na nowotwory?

zdecydowanie tak raczej tak raczej nie zdecydowanie nie

43. Jak ocenia Pan stan swojego zdrowia?

bardzo dobrze dobrze miernie źle bardzo źle

44. Jak ocenia Pan swoje zachowania zdrowotne w zakresie profilaktyki nowotworów?

bardzo dobrze dobrze miernie źle bardzo źle

45. Z jakich źródeł uzyskał Pan informacje dotyczące realizacji programów profilaktyki nowotworów?

Można zaznaczyć kilka odpowiedzi

lekarz POZ lekarz specjalista (położnik, ginekolog, onkolog) położna pielęgniarka prasa radio telewizja Internet zaproszenie wysłane na SMS zaproszenie wysłane pocztą nie uzyskałam takich informacji Inne źródło